Die Wunddokumentation als standardisiertes Hilfsmittel in der Pflege
Eine Wundbeschreibung (Wunddokumentation) ist die Gesamtheit der Informationen, die durch Beobachtung, Befragung, körperliche Untersuchung und klinische Ermittlungen gesammelt werden, um den Behandlungsplan zu erstellen.
Die Wunddokumentation sollte als Grundlage für die Überwachung der Wunde, der Wirksamkeit der Behandlungsstrategien im Laufe der Zeit und der Auswirkungen auf das Wohlbefinden des Patienten dienen.
Bei der Beurteilung einer Wunde geht es nicht nur darum, die Wunde selbst zu betrachten, sondern auch darum, den Patienten umfassend zu befragen und den Gesundheitszustand kompakt zu beurteilen. Nur wenn alle Umstände, inkl. Lebenssituation und Umfeld, in die Beurteilung einfließen, kann der Heilungsprozess effizient gestaltet werden.
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Dermolex beantwortet in diesem Beitrag die wichtigsten Fragen:
- Wie kann man eine Wunde beschreiben?
- Was gehört in die Wunddokumentation?
- Wo können Beispiele und Formulierungsmuster heruntergeladen werden?
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Wunden beschreiben – Checkliste Wunddokumentation
- Das Wundassessment sollte die Bedeutung einer anfänglichen ganzheitlichen Beurteilung der Wunde in den Mittelpunkt stellen.
- Die Wunde muss richtig klassifiziert werden, damit später die optimale Pflege entsprechend den Merkmalen des jeweiligen Patienten und der Wunde selbst eingeleitet werden kann.
- Die Wunddokumentation muss schriftlich vorliegen – unterschrieben und mit Datum versehen.
- Sie muss Angaben zum Patienten und exakte Angaben zur Wunde enthalten. Die Wundbeschreibung sollte niemals subjektiv, sondern immer eindeutig sein.
- Wie kann man Wunden beschreiben? Orientieren Sie sich an den Vorgaben des Expertenstandards – Pflege von Menschen mit chronischen Wunden – des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP).
- Eine Fotodokumentation kann ergänzend dazu geführt werden. Bitte das Einverständnis des Patienten berücksichtigen!
- Die Pflegekraft sollte sich darüber im Klaren sein, dass der Heilungsprozess nicht bei allen Patienten gleich verläuft und je nach Anfälligkeit für unerwünschte Reaktionen, die von einer Reihe lokaler und allgemeiner Faktoren abhängen, variiert.
- Es sollten die wichtigen Grundsätze der Wundversorgung angewendet werden, um die Patientenpflege durch die Auswahl der geeigneten therapeutischen Alternative bei der lokalen Behandlung und Nachsorge zu leiten.
- Die klare Beschreibung der Maßnahmen und des Selbstmanagements ist ebenfalls essenziell.
- Beziehen Sie die Patienten und Angehörigen aktiv mit ein und respektieren Sie stets ihr Befinden.
Inhaltsverzeichnis
Wundbeurteilung Wundbeschreibung – Wie man eine Wunde beobachtet
Wunddokumentation Formulierungshilfen und Fachbegriffe
Wunddokumentation zum Ausdrucken
Fotodokumentation Wunde – 11 Tipps
Wunddokumentation – Das dermolex Fazit
Wundbeurteilung Wundbeschreibung – Wie man eine Wunde beobachtet
Die Pflegekräfte teilen die Wunden in drei Bereiche ein, die beobachtet und dokumentiert werden müssen:
- Wundbett (Gewebetyp, Exsudat, Infektion);
- Wundrand (Mazeration, Dehydratation, Vertiefung, Wickel);
- und periläsionale Haut (Mazeration, Exkoriation, trockene Haut, Hyperkeratose, Hornhaut/Schneide, Ekzem).
Die Pflege und die verfügbaren Hilfsmittel sollten sich nicht nur auf das Wundbett und die Wundränder konzentrieren. Auch die periphere Haut ist oft ein Problem.
Warum eine Wunddokumentation?
Die Wundbeurteilung und Beschreibung ist essenziell und in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben. Nur so können Pflegefachkräfte das bestmögliche Heilverfahren und die Heilungsdauer definieren. Denn: Die Auswirkungen einer Wunde auf den Alltag und die Lebensqualität eines Patienten sind erheblich.
Wie muss die Wundbeschreibung erfolgen?
Immer in schriftlicher Form, digital oder auf Papier.
Wo ist die Wundbeschreibung gesetzlich geregelt?
In einem so komplexen und breiten Bereich wie der Versorgung chronischer Wunden muss man sich mit den gesetzlichen Aspekten und der Berufsethik befassen. Das Vorgehen ist in folgenden Gesetzesschriften genau definiert:
- Qualitätssicherung im Krankenhausbereich: § 137 SGB V
- Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG)
- Pflegequalitätssicherungsgesetz (PQsG)
- Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege: § 80 SGB XI
Die Erstuntersuchung einer Wunde umfasst die folgenden 8 Punkte
- Klinische Untersuchung des Patienten: Blutdruck, Puls, Pulsoximetrie, Gewicht, Größe, BMI und Bewertung mithilfe von Skalen, etwa Braden und Norton.
Lesen Sie hier mehr zum Thema.
- Art der Wunde: Ulkus (venös, arteriell, gemischt, andere Ätiologie), Dekubitus, Verbrennung, chirurgisch etc.;
- Ort der Wunde;
- Beschreibung der Wunde;
- Größe: Länge, Breite, Tiefe;
- Exsudat: Menge, Geruch, Farbe;
- Perioperative Haut: normal, Erythem, Mazeration, Schuppung, Hyperkeratose;
- Vorhandensein von Fisteln etc.
Die 8 wichtigsten Schritte für die Wundbeurteilung, um die Diagnose zu erleichtern
- Lokalisierung
Der anatomische Bereich der Wunde ist entscheidend, er muss gut berücksichtigt und im Rahmen des Behandlungsverlaufs des Patienten mit dem medizinischen Team kommuniziert werden.
- Größe
Die Größe der Wunde ist ihre Oberfläche. Sie wird in Zentimetern oder Millimetern ausgedrückt: Länge x Breite x Tiefe. Diese Parameter müssen genau gemessen werden, um Vergleichsdaten zu erhalten.
- Klinisches Erscheinungsbild (Granulation, Nekrose etc.)
Es geht darum, das Aussehen und die Lebensfähigkeit des Gewebes zu bestimmen, um eine erste Bestandsaufnahme zu machen und dann den Heilungsprozess qualitativ und quantitativ zu verfolgen, um letztendlich die Wirksamkeit der Behandlung zu bewerten.
Sollten Sie eine Fotodokumentation der Wunde machen wollen, müssen Sie bitte zuerst die ausdrückliche Zustimmung des Patienten einholen (§ 201 a StGB – Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen). Hierbei wird nicht zwischen häuslicher, ambulanter und stationärer Pflege unterschieden. Weiter unten geben wir Ihnen einige Tipps für die Fotodokumentation. (interne Sprungmarke zur H2 weiter unten)
- Randbereich (entzündet, mazeriert, gereizt etc.)
Der Zustand des Wundrandes liefert Schlüsselinformationen über die zu verschreibenden Verbände und ermöglicht es, das Komplikationspotenzial (lokale Infektion, Dermatitis etc.) und das Schutzniveau dieses empfindlichen Hautbereichs zu antizipieren.
- Sekrete
Die Menge der Sekrete sowie ihre Farbe und Konsistenz müssen angegeben werden. Davon hängt ab, welche Kategorie von primären oder sekundären Verbänden für die Behandlung gewählt wird. Auch der Geruch des Exsudats sollte beachtet werden.
- Entwicklung und Veränderung des Aussehens
Bitte denken Sie daran, Fotos bei Erstdiagnose und dann von der Entwicklung jeder Phase des Heilungsprozesses zu machen. Aber erst nach der ausdrücklichen Zustimmung des Patienten!
- Unterminierung oder Vertiefungen
Wenn die Wunde tief ist, muss sie vorsichtig mit einer Pinzette oder einer geknöpften Sonde inspiziert werden. Diese Inspektion muss regelmäßig durchgeführt werden, da sich nach dem Trauma noch Grübchen bilden können. Ein unter der Haut liegendes Loch oder ein toter Raum, der nicht bemerkt wurde, kann schnell zu einer Infektion führen. Seien Sie hier achtsam!
- Schmerzen
Die Schmerzen des Patienten müssen berücksichtigt werden, um eine bessere Pflegequalität und eine bessere Diagnosequalität zu gewährleisten. Schmerzen im Zusammenhang mit der Wunde müssen erfasst werden. Denn sie können ein Anzeichen für eine Infektion sein.
- Bitte beachten Sie!
Wenn einer der folgenden Fälle vorliegt, ist eine spezialisierte Diagnose erforderlich:
- Sehr große oberflächliche Wunde (15 cm² oder mehr bei Erwachsenen).
- Sehr tiefe Wunde (Knochen, Knorpel oder Sehnen).
- Wunde, die sich an Reibungsflächen befindet. Kriterium für die Lokalisierung.
- Wunde über einer alten Narbe mit Folgen einer Strahlentherapie.
- Stagnierende Wunde (Beobachtung der Entwicklung).
- Infizierte Wunde mit Eiterabsonderungen und Entzündungssymptomen um die Wunde herum.
- Störung der Blutzirkulation.
Die Wundbeurteilung und Wundbeschreibung sollte sich stets am Expertenstandard – Pflege von Menschen mit chronischen Wunden – (DNQP 2015) orientieren. So ist eine einheitliche, verständliche und präzise Wunddokumentation möglich, die auf subjektive Beschreibungen verzichtet.
Wundbeschreibung Kriterien
Strukturkriterien
Das Pflegeteam sollte:
- Über die entsprechenden Fähigkeiten sowohl medizinisch als auch im Sozialverhalten verfügen.
- Die Heilung und die Maßnahmen beurteilen und ggf. anpassen können.
- Über genügend Kompetenz für die Umsetzung und die Organisation der Pflegemaßnahmen verfügen.
- Dem Patienten gegenüber beratend, schulend und anleitend zur Seite stehen.
Die Pflegeeinrichtung sollte:
- Die Regelungen zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden kennen und diesen präzise folgen.
- Materialien für die Wundversorgung und Anleitungen zur Verfügung stellen.
- Das notwendige Personal verfügbar machen und einplanen können.
- Ein Experte/in muss dem Team und der Einrichtung zur Verfügung stehen.
Tipp:
Eine detaillierte Wunddokumentation geht allen voran und erleichtert die Bestimmung des Heilprozesses.
„Alles, was dokumentiert ist, erleichtert die Umsetzung! Und alles, was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht!“
Prozesskriterien
Das Pflegeteam sollte:
- Einen ganzheitlichen gesundheitsbezogenen Plan erstellen (inkl. Krankheitsverständnis, therapiebedingte Einschränkungen und die Möglichkeiten des Selbstmanagements).
- Eine medizinische Diagnose stellen können, ggf. mithilfe eines Gesundheitsexperten.
- Im Laufe des Wundassessments und zur Erstellung der Wunddokumentation stets einen professionellen Berater einbinden.
- Einen ganzheitlichen gesundheitsbezogenen Plan erstellen (inkl. Krankheitsverständnis, therapiebedingte Einschränkungen und die Möglichkeiten des Selbstmanagements).
- Eine medizinische Diagnose stellen können, ggf. mithilfe eines Gesundheitsexperten.
- Mit den Patienten und den Angehörigen die Umsetzung des ganzheitlichen Pflegeplans unter Berücksichtigung der Beeinträchtigungen, Grunderkrankungen, wundspezifischen Anforderungen planen.
- Der Prophylaxe einen wichtigen Stellenwert beimessen!
- Die Koordination zwischen den einzelnen Institutionen (Arzt, Fachexperten, Therapeuten, Berater etc.) übernehmen.
- Stets die beste, hygienische und kompetente Wundversorgung sicherstellen.
- Gemeinsam mit einem Experten etwa alle 2 bis 4 Wochen die lokale Wundsituation beurteilen und allenfalls Anpassungen des Heilverfahrens vornehmen.
Ergebniskriterien
- Die Wunddokumentation / das Wundassessment sollte die Wunde und den Zustand des Patienten umfassend beschreiben:
- Einschränkungen
- Verfassung
- Ernährungssituation
- Selbstmanagement
- Wunddiagnose
- Sie ist die Basis für die Behandlung!
- Die Pflege sollte in den Alltag integrierbar sein.
- Die Maßnahmen müssen Patient und Angehörige respektieren und sie mit einbeziehen.
- Patient und Angehörige sollten die Wundversorgung so positiv wie möglich erleben und die Maßnahmen im Heilungsprozess kennen und umsetzen können.
- Die Dokumentation muss lückenlos geführt und die Behandlung fachgerecht umgesetzt werden.
- Alle Änderungen im Laufe der Heilung sind bekannt und können individuell angepasst werden.
Weitere wichtige Details können Sie im Originaldokument – Expertenstandard chronische Wunden – nachlesen. Das Original kann kostenpflichtig bestellt und / oder heruntergeladen werden.
*Quelle: ICW – Initiative Chronische Wunden e. V.
*Empfehlung und Link sind rein informell, ohne kommerziellen Eigennutzen!
Wunddokumentation Formulierungshilfen und Fachbegriffe
Nachfolgend haben wir einige Wundbeschreibung Formulierungshilfen als Muster ausgeführt. So können Einsteiger in die Pflege die Wundbeschreibung üben, ihre Fähigkeiten professionell ausbauen und nach einheitlichem Standard dokumentieren.
Wundbeschreibung Beispiele
Livide Wunde
- Der Begriff “livide” beschreibt eine fahle, graue Farbe (meist aufgrund schlechter Durchblutung) des Wundrands oder der Wundumgebung.
Wundbeschreibung Ulcus Cruris
- Das Geschwür (Ulcus) am Unterschenkel (cruris) stammt in der Regel von einer Verengung der Arterien.
- 85 % aller Beingeschwüre treten im Bereich des Unterschenkels auf.
- Man unterscheidet zwischen Ulcus cruris venosum – Ulcus cruris arteriosum – Ulcus cruris mixtum.
- Anfangs erkennbar an der bräunlichen Verfärbung der Haut am Unterschenkel.
- Die Wundbeschreibung sollte die Exsudation, den Wundgeruch, die Wundumgebung und das Granulationsgewebe berücksichtigen.
- Begriffe wie stark gerötet, ödematös, Pergamenthaut, epithelisierend, schuppend, mazeriert, Fibrinbeläge etc. helfen bei der Wundbeschreibung.
Wundbeschreibung Wundgrund
- Die Wunde sollte stets gereinigt sein, bevor der Wundgrund beschrieben werden kann.
- Dieser kann nach dem Dreifarbenmodell Rot-Schwarz-Gelb erfolgen.
- Die rote Wunde ist mehrheitlich oberflächlich, frisch, mit tiefrotem oder pinkem Granulationsgewebe.
- Die schwarze Wunde zeigt sich bereits nekrotisch. Abgestorbenes, schwarzes Gewebe umgibt die Wunde. Auch fester Schorf kann sich bilden.
- Die gelbe Wunde weist eine starke Bildung von Wundexsudat mit einhergehender Eiterbildung auf. Diese Wunden befinden sich in einem Stadium starker Entzündung.
- Die Gewebeart und die Quantifizierung der Wundfläche machen die Dokumentation exakter.
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Wundbeschreibung mazeriert
- Der Begriff “mazeriert” beschreibt einen aufgeweichten Wundrand durch eine starke Feuchtigkeitsbildung. Die Wundränder scheinen weiß und die Wundheilung kann sich aufgrund Feuchtigkeit verzögern.
Wundbeschreibung diabetisches Fußsyndrom
- Das diabetische Fußsyndrom durchläuft die 3 Phasen der Wundheilung.
- In der Entzündungsphase besteht der Wundgrund überwiegend aus abgestorbenem Gewebe. Farbe: schwarz, grau, blassrosa. Bei Berührung und Debridement nicht oder kaum blutend.
- In der Granulationsphase bildet sich auf dem Wundgrund neues Gewebe mit einer höckerigen Oberfläche. Farbe: rosa, lachsrot, glänzend. Bei Berührung schnell blutend.
- Der Wundgrund in der Epithelisierungsphase zeigt sich nun flach und die Wundränder zeigen eine Kontraktion. Farbe: rosig.
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Wundbeschreibung Dekubitus Grad 2
- Die Wunde im Dekubitusgrad 2 zeigt sich durch eine wassergefüllte Blase. Die Haut weist keine Verfärbung, aber bereits einen Teilverlust auf.
Wundbeschreibung Dekubitus Grad 3
- Die Haut ist sehr stark beschädigt und das Unterhautfettgewebe wird sichtbar. Beläge sind möglich. Knochen und Sehen sind noch nicht freigelegt.
Wundbeschreibung Dekubitus – Lesen Sie mehr in unserem Dekubitus Ratgeber
Wunddokumentationsbogen
Wunddokumentation zum Ausdrucken
Fotodokumentation Wunde – 11 Tipps
- Die Fotodokumentation sollte nur als Ergänzung dienen.
- Denn die Wunddokumentation muss stets schriftlich erfolgen.
- Sie kann bei Erstdiagnose und dann in einem 2- bis 4-Wochen-Rhythmus gemacht werden.
- Vor Beginn muss das schriftliche Einverständnis des Patienten gemäß StGB § 201a vorliegen!
- Die Wunde muss vor Beginn der Aufnahmen sauber sein (zwischen dem Verbandswechsel).
- Alle Aufnahmen sollten mit demselben Kameratyp gemacht werden.
- Der Hintergrund, Abstand und Winkel müssen bei jeder Aufnahme immer gleich sein.
- Der Hintergrund wird am besten einfarbig gewählt, ohne Ablenkung durch andere Objekte.
- Mit einem Wundlineal können die Größe und die Abstände optimal erfasst werden.
- Die Wunde sollte etwa ⅓ Drittel des Fotos ausmachen.
- Einige Aufnahmen sollten auch die Wundumgebung zeigen.
Wunddokumentation – Das dermolex Fazit
Die Versorgung von Wunden ist gut. Aber sie richtig zu beurteilen, ist noch besser!
Es ist wichtig, den Heilungsprozess der Haut gut zu kennen. Um eine positive Entwicklung zu erreichen, muss berücksichtigt werden, dass jede Wunde eine Verletzung der Haut ist. Die Ätiologie hat jedoch eine unterschiedliche Behandlung des Patienten zur Folge. Ohne diesen Parameter werden sich die Wunden nicht positiv entwickeln.
Die Ursachen für verzögerte Wundheilung können sein:
- Mangelernährung,
- Schmerzen,
- Nicht ausgeglichener Diabetes,
- Kreislaufprobleme: venöse Stauungsdermatitis, Arteriitis,
- etc.
*Liste nicht erschöpfend.
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